Cuidados Paliativos

La enfermedad terminal es aquella que se manifiesta como un padecimiento avanzado, progresivo e incurable, sin respuesta al tratamiento específico, con síntomas multifactoriales y pronóstico de vida no mayor a seis meses. Al no existir curación, la paliación es la alternativa más viable para estas personas.1

El tratamiento del dolor y los síntomas asociados en el enfermo en fase terminal o en etapas avanzadas de la enfermedad, cuyo común denominador es la presencia de problemas físicos, psicológicos, emocionales, sociales y espirituales, es un reto que debe ser considerado para su manejo y debe incluir un tratamiento interdisciplinario e integral.2

Se denominan cuidados paliativos a los que buscan procurar el bienestar el enfermo.3 Proporcionan atención a pacientes con enfermedades crónicas terminales como cáncer avanzado, enfermedades neurológicas, sida, insuficiencia hepática, renal, cardiaca y demencias, entre otras. Los objetivos del cuidado paliativo son: Aliviar el sufrimiento, mejorar la calidad de vida y brindar asistencia humanizada en todo el proceso de la enfermedad hasta el momento de la muerte.2

Definición

cuidados_paliativos02flechaLa Organización Mundial de la Salud (OMS) define a los cuidados paliativos como los cuidados activos totales proporcionados a los pacientes cuya enfermedad no responde al tratamiento curativo.3 Es el enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y las familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención del alivio y del sufrimiento, por medio de la identificación temprana y la impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales.44

El enfermo terminal

flechaSe define como, aquella persona que padece una enfermedad incurable, con un pronóstico de vida menor a 6 meses. En este tipo de pacientes el objetivo fundamental es lograr la máxima calidad de vida, con el soporte de la familia y del equipo interdisciplinario.2

Los cuidados paliativos se definen con base en los principios éticos de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. El Consejo Europeo propone los siguientes derechos para la persona agonizante:2

flecha A la libertad

flecha Al respecto de su dignidad

flecha A la integridad personal

flecha A estar completamente informado

flecha A recibir el cuidado apropiado

flecha A no sufrir

El objetivo primordial de los cuidados paliativos es lograr una muerte digna, lo que significa integrar al paciente y a su familia como un todo en relación directa con el equipo interdisciplinario.2

 

flecha Objetivos de los cuidados paliativos4,5

flecha Proporcionar alivio del dolor y de otros síntomas que producen sufrimiento.

flecha Promocionar la vida y considerar la muerte como un proceso natural.

flecha No se propone acelerar el proceso de morir, ni retrasarlo.

flecha Integrar los aspectos psicosociales y espirituales en los cuidados del paciente.

flecha Tener en cuenta el soporte y los recursos necesarios para ayudar a los pacientes a vivir de la manera más activa posible hasta su muerte.

flecha Ofrecer apoyo a los familiares y a los allegados durante la enfermedad y el duelo.

flecha Mejorar la calidad de vida del paciente.

flecha Aplicarse desde las fases tempranas de la enfermedad junto con otras terapias dirigidas a prolongar la vida (como la quimioterapia, la radioterapia, etc.).

flecha Incluir las investigaciones necesarias para comprender mejor y manejar situaciones clínicas complejas.

 

flecha Áreas de atención de los cuidados paliativos5

  1. Cuidado total: Considerar al enfermo de manera integral en el plano biopsicosocial (intelectual, social, financiero y espiritual).
  2. Manejo y control de síntomas: Proporcionar alivio al dolor físico-psíquico y a otros síntomas que aparecen a lo largo de la enfermedad, particularmente en la etapa terminal, mejorar la calidad de vida, considerando el riesgo-beneficio.
  3. Apoyo psicosocial: Brindar estrategias para detectar y afrontar las causas del sufrimiento (abandono, disminución de la autoestima, temores, miedos, síntomas no tratados, etc.). Extender el apoyo a cuidadores y familia.
  4. Respecto y consideración por los aspectos espirituales, culturales y económicos del paciente y a la familia.
  5. Manejo del estrés y autocuidado del personal que provee los cuidados paliativos: Detectar a tiempo los signos de desgaste (burn out), y tomar las medidas que lo eviten.
Calidad de vida4

cuidados_paliativos03

flechaEn el contexto de los cuidados paliativos, la calidad de vida se centra en diversos aspectos del paciente como la capacidad física o mental de llevar una vida normal y una vida social satisfactoria, el logro de los objetivos personales, los sentimientos de felicidad y de satisfacción, así como la dimensión existencial o espiritual. De esta manera, la calidad de vida identifica cuatro dominios: bienestar físico, psicológico, social y espiritual.

El paciente es quien puede evaluar de forma más apropiada su calidad de vida. Cuando el paciente no es capaz de proporcionar la información requerida, los familiares y los allegados o los profesionales de la salud pueden suministrar información útil. Actualmente se dispone de instrumentos validados para medir la calidad de vida en pacientes oncológicos en cuidados paliativos. Algunos de estos instrumentos son:

flecha Rotterdam Symptom Checklist.

flecha Palliative Care Outcome Scale.

flecha EORTC QLQ-C15-PAL.

 

 

 

Sufrimiento4

El encuentro con la enfermedad terminal es una causa de sufrimiento tanto para el paciente como para sus familiares y para los profesionales de la salud que los atienden.

El sufrimiento es definido como un complejo estado afectivo y cognitivo negativo, caracterizado por la sensación que tiene el individuo de sentirse amenazado en su integridad, por el sentimiento de impotencia para hacer frente a dicha amenaza y por el agotamiento de los recursos personales y psicosociales que le permitirían afrontarla.

 

Son fuente de sufrimiento:4

flecha En el paciente: los síntomas físicos como el dolor, los síntomas psicológicos y el sufrimiento existencial como la desesperanza, el sin sentido, la decepción, el remordimiento, la ansiedad ante la muerte y la alteración de la identidad personal, el sufrimiento de los familiares y amigos, así como la percepción de ser una carga para sí mismo y para los demás.

flecha En la familia, amigos y cuidadores: los factores psicosociales, la tensión emocional, la incertidumbre, el sentimiento de impotencia, el miedo a la muerte del enfermo, la alteración de los roles y estilos de vida, los problemas económicos, la pena y el pesar por el deterioro del enfermo (anticipación de la pérdida), la carga de los cuidadores (trabajo físico, carga emocional, cansancio), el esfuerzo económico, los conflictos que puedan crearse en los cuidadores entre el deseo de proveer cuidados adecuados y al mismo tiempo que se acelere la muerte.

El sufrimiento es una experiencia humana compleja que requiere una evaluación multidimensional para construir una alternativa terapéutica eficaz que dé respuesta adecuada a los problemas del paciente y su familia.

 

Autonomía4

La autonomía del paciente es uno de los cuatro principios de la bioética, que adquiere especial relevancia en las decisiones al final de la vida. Por autonomía se entiende la capacidad de realizar actos con conocimiento de causa, información suficiente y en ausencia de coacción interna o externa.

La ley reconoce que toda persona enferma tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles. También reconoce que todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento.

 

Control de síntomas4

Los pacientes en la fase final de la vida pueden presentar múltiples síntomas, dependiendo de la naturaleza y el estadio de su enfermedad. En el caso de los pacientes con cáncer, la localización del tumor, su grado, extensión local y metástasis, determinan la sintomatología.4

Consideraciones físicas

cuidados_paliativos04Dolor3

El alivio adecuado del dolor en el enfermo terminal es fundamental para permitirle una muerte en paz. Sin embargo, esta condición no siempre se consigue en todos los casos. El ensayo SUPPORT demostró que 50% de los pacientes conscientes, antes de morir en el hospital, dijeron experimentar dolor de moderado a grave durante la mayor parte del tiempo. Los pacientes y los profesionales de la salud tienen en ocasiones conceptos erróneos sobre las medidas del alivio del dolor que impiden su efectividad.

Los temores sobre adicciones y sobredosificación de sedantes narcóticos limitan a menudo la administración de estos medicamentos en dosis adecuadas. Es muy importante la determinación del tipo de dolor para la selección del tipo de medicamento a utilizar, así como la vía de administración, duración de la acción, y la preferencia del paciente. Al conseguir el alivio del dolor, la analgesia se debe mantener durante 24 horas, administrando dosis adicionales, si fueran necesarias, mientras se ajusta una nueva pauta terapéutica analgésica. El alivio del dolor suele ser más eficaz cuando la medicación se administra de forma continua que a libre demanda. Es importante evaluar la intensidad del dolor a través del uso de escalas analógicas visuales.

Disnea3
La disnea es frecuente en pacientes en fase terminal. Es el síntoma no controlado en el paciente moribundo, se puede acompañar de ansiedad y miedo a la asfixia; las causas pueden ser por enfermedad pulmonar, ascitis que produce compresión diafragmática, lesión pulmonar inducida por quimioterapia o radioterapia, ansiedad y dolor. El tratamiento puede ser a través de cambio de la posición, administración de oxígeno, circulación de aire mediante ventiladores o abriendo ventanas, aplicación de técnicas de relajación, o utilizando opiáceos o sedantes a bajas dosis.

Estreñimiento3
Este problema se presenta especialmente en los pacientes que reciben tratamiento con analgésicos opiáceos, también por falta de actividad física, deficiencia en el aporte de líquidos y de fibra en la dieta, así como por el uso de otros medicamentos. El tratamiento preventivo es eficaz. Se pueden presentar tres variantes de este padecimiento, estreñimiento crónico, agudo e impactación fecal.

Consideraciones oncológicas

Ansiedad y depresión3
Es un suceso normal en el proceso de duelo del enfermo terminal. Es por mucho, la emoción más dolorosa; es una emoción fruto del proceso de morir, por lo que se debe evaluar al igual que el dolor y darle tratamiento. Las consideraciones no farmacológicas son importantes, como la interacción con la familia y los amigos.

 

Delirio3
Es frecuente que el paciente en fase terminal presente delirio intermitente, puede sufrir de pérdida de atención, imposibilidad de reconocer a la familia o a los amigos y confusión manifiesta. Cualquier cambio abrupto en el comportamiento debe ser investigado y tratado con rapidez.

Consideraciones espirituales

Comunicación con pacientes y familiares3
El médico debe ser claro en la comunicación con los pacientes y sus familiares, se debe evitar el uso de eufemismos. Es muy importante darle tiempo a los pacientes para la asimilación de las noticias, pues es común que la información proporcionada justo después de una mala noticia no sea asimilada por el enfermo, por lo que es de esperar que la información se deba repetir poco después, y es importante que se proporcione por escrito, asegurándose de que sea comprendida por el paciente y sus familiares.

Conclusión

La importancia de la medicina paliativa radica en el impacto que proporciona en la calidad de vida de los pacientes y sus familias, así como en la visión de integración de la atención.

Los cuidados paliativos deben ser considerados como parte integral del manejo cotidiano de los pacientes en fase terminal.1

Referencias

1. Lara-Solares A, Tamayo-Valenzuela AC, Gaspar-Carrillo SP. Manejo del paciente Terminal. Cancerología. 2006:283-295.

2. Hernández-Centeno L, Bravo-Cabañas R, González-Hernández I, y cols. 2014Cuidados paliativos en enfermería. México. Ed. Trillas. pp 11-15.

3. Matla-González JG. Medicina paliativa. Rev Med UV 2010;

4. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_428_Paliativos_Osteba_compl.pdf Consultado: Febrero 22, 2016.

5. Allende-Pérez S, verástegui-Avilés E, Mohar-Betancourt A, y cols. Incorporación de los cuidados paliativos al Plan Nacional de Cpancer: consenso. Gaceta Méd Oncol 2013;12(4):213-222.

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